PKV mit Physiotherapie als Leistung: Behandlung & Kostenerstattung

Häufig erstatten die privaten Krankenversicherungen nur einen Teil der durch eine Physiotherapie entstandenen Kosten. Sieht der Vertrag keine Beschränkung der Honorare für Physiotherapie vor und liegen diese im ortsüblichen Rahmen, darf der Patient von der vollen Kostenübernahme ausgehen.

Physiotherapie als medizinische Heilbehandlung

Wird die Physiotherapie von einem entsprechend ausgebildeten Physiotherapeuten durchgeführt, handelt es sich um eine medizinische Heilbehandlung. Dies bedeutet jedoch nicht, dass die Behandlung vom privaten Versicherer so gesehen wird. Denn grundsätzlich hat jeder Mensch die Möglichkeit, sich bei Beschwerden einer physiotherapeutischen Behandlung zu unterziehen.

Soll die privaten Krankenversicherungen die Kosten vollständig oder zum Teil für die Physiotherapie übernehmen, sind verschiedene Voraussetzungen zu erfüllen:

• Nachweis der medizinischen Notwendigkeit durch deinen Arzt
• Einreichung des Kostenvoranschlages (schriftliche Honorarvereinbarung mit dem Physiotherapeuten)
• Behandlungen müssen im Leistungskatalog enthalten sein

Behandlungen, die im Leistungskatalog enthalten sind

Physiotherapeutische Behandlungen kommen nach Operationen oder schweren Erkrankungen zum Einsatz oder zur Behandlung bestehender Beschwerden im Skelett- und Gelenksbereich, um diese Beschwerden zu heilen oder zu lindern und weiteren Schädigungen vorzubeugen. Nachfolgende Maßnahmen zählen zum von den privaten Krankenkassen akzeptierten Leistungsumfang.

• Therapeutische Massagen und manuelle Lymphdrainage
• Bewegungstherapie und Krankengymnastik
• Traktionsbehandlung
• Elektrotherapie
• Inhalationen
• Wärme- und Kältebehandlungen
• Kombinationen der genannten Therapieformen
• Geburtsvorbereitende Unterweisungen und Rückbildungsgymnastik

Kostenübernahme durch die private Krankenversicherung

Wie jede medizinische Behandlung ist auch die Physiotherapie, sofern sie von einem praktizierenden Arzt oder einem Krankenhausarzt verordnet wird, eine notwendige medizinische Heilbehandlung. Grundsätzlich haben sich die privaten Krankenversicherungen verpflichtet, Kosten für diese Art von Heilbehandlungen zu erstatten.

Im Vergleich zur vom Gesetzgeber erlassenen Gebührenordnung von Ärzten ist jene der Physiotherapeuten eine selbst erstellte Verordnung. Diese orientiert sich bevorzugt an den orts- und marktüblichen Preisen. Da diese Honorare zum Teil trotz der geringeren Qualifizierung über den Honoraren der Ärzte liegen, orientiert sich die private Krankenversicherung zusätzlich an der Bundesbeihilfenverordnung, in der die Kostenerstattung für Beamte geregelt ist. Gleichzeitig gilt die Angemessenheit und Ortsüblichkeit als Berechnungsbasis.

Ein Gerichtsurteil des Landesgerichtes Frankfurt (AZ 2/1 S 124/01) stärkt die Position von Mitgliedern der privaten Krankenversicherung trotz im Vertrag vereinbarter ortsüblicher Preise und stellt fest, dass die in Rechnung gestellten Honorare bereits aus dem Grund ortsüblich sind, da sie als Behandlungskosten in Rechnung gestellt wurden. Ähnliche Urteile ergingen durch die Amtsgerichte Köpenick (AZ 32 C 24248/98-84) oder Hamburg (AZ 20 A C 28/07).

Um als Patient sicherzugehen, dass eine Übernahme der Kosten stattfindet, sollte vor Antritt der Behandlung ein Kostenvoranschlag eingereicht und im Falle einer nur teilweisen Erstattung auf die Urteile verwiesen werden, wenn in den Versicherungsbedingungen keine eindeutigen Einschränkungen angeführt sind.

Beispiele von Kostenübernahmen einer Physiotherapie

Eine wichtige Anlage zum Versicherungsvertrag bei einer PKV ist das Heilmittelverzeichnis. Es stellt eine Übersicht zur Regelung der Art der Anwendungen und der Höhe der erstattungsfähigen Preise dar. Liegt kein Heilmittelverzeichnis vor und orientiert sich der Versicherer an den beihilfefähigen Höchstsätzen der Bundesbeihilfenverordnung, ergeben sich folgende Differenzen.

• 22,50 Euro pro Behandlung bei einer krankengymnastischen Behandlung nach Heilmittelverzeichnis
• 19,50 Euro pro Behandlung bei einer krankengymnastischen Behandlung nach beihilfefähigen Höchstsätzen der Bundesbeihilfenverordnung
• 36,50 Euro pro Behandlung bei Sprech-, Sprach- oder Stimmstörungen nach Heilmittelverzeichnis
• 31,70 Euro pro Behandlung bei Sprech-, Sprach- oder Stimmstörungen nach beihilfefähigen Höchstsätzen der Bundesbeihilfenverordnung

Häufig wird die volle Kostenübernahme durch spezielle Regelungen eingeschränkt. Dies kann eine prozentual festgelegte Erstattung von 80% der Gesamtkosten sein oder eine jährliche Deckelung der verfügbaren Summe.

Die Physiotherapie als Bestandteil der privaten Krankenversicherung

Die Physiotherapie zählt zum Leistungsumfang der privaten Krankenversicherung und muss nicht zusätzlich abgesichert werden. Durch die unterschiedliche Berechnung der Erstattung ergeben sich jedoch Unterschiede. Aus diesem Grund ist es unverzichtbar, bereits im Vorfeld die Versicherungsbedingungen zu prüfen und darauf zu achten, ob die Erstattung auf Basis des Höchstsatzes der Beihilfevorschriften des Bundes erfolgt oder auf Grundlage eines eigenen Heilmittelverzeichnisses.

Als Beispiel dient die private Krankenversicherung der Hanse Merkur, die physiotherapeutische Behandlungen nach dem Höchstsatz der Beihilfevorschriften des Bundes erstattet. Die Differenz zu den tatsächlichen Kosten trägt der Patient als Eigenanteil. Es besteht die Möglichkeit, um einen zusätzlichen monatlichen Beitrag von durchschnittlich 28,00 Euro (altersabhängig) die Option ambulante Zusatzversicherung zu wählen. Diese zusätzliche Absicherung übernimmt abhängig von der in Anspruch genommenen Leistung die Kostenerstattung für den vollen Eigenanteil oder, wie beim Zahnersatz, für 25 % der erstattungsfähigen Aufwendungen.

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