Private Krankenversicherung mit Zahnersatz (Leistungen & Erstattung)

Zahnersatz ist für Patienten ein teures Vergnügen, schließlich müssen Patienten einen Großteil der Rechnung, sofern sich nicht gut versichert sind. Aber auch mit einem entsprechenden Verssicherungsschutz durch eine private Krankenversicherung kann man eine unangenehme Überraschung erleben, wenn der Zahnarzt die Rechnung präsentiert. Entscheidend sind der konkrete Tarif, die Dauer der Mitgliedschaft in der PKV und die internen Definitionen der Versicherung.

Zahnersatz: Zahnbehandlung oder Zahnerhalt?

Grundsätzlich versteht man unter Zahnersatz alle Erscheinungsformen des Ersatzes fehlender natürlicher Zähne. Im Rahmen zahnärztlicher Behandlungen sind dabei sämtliche Maßnahmen eingeschlossen, die der Planung, Herstellung und Einsetzung des Zahnersatzes dienen.

Als Zahnersatz zählen beispielsweise:

  • Kronen aus Kunststoff, Keramik oder Metall
  • Implantate
  • Brücken
  • Teilprothesen (z.B. zum Klemmen)
  • Sonstige Inlays („Füllungen“)

Für den Versicherten ist die Frage von besonderer Bedeutung, wie die private Krankenversicherung den Zahnersatz kategorisiert: Handelt es sich um eine Zahnbehandlung (die z.B. aufgrund von Karies nötig wurde) oder dienen die Maßnahmen der internen Definition der Versicherung nach dem Zahnerhalt (kleines Loch wird geschlossen)?

Gesunde Zähne
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Bei vielen privaten Krankenversicherungen ist diese Unterscheidung dafür ausschlaggebend, ob die Versicherung den gesamten Zahnersatz übernimmt oder nur einen prozentualen Anteil. Eine „Zahnbehandlung“ wird in der Regel zu 100% übernommen. Der Zahnerhalt wird prozentual unterstützt. Die meisten Tarife sehen keine vollständige Kostenübernahme vor. Zudem reicht die Spannbreite davon, welche PKV wie viel Prozent vom Zahnersatz übernimmt, sehr weit. Sie reicht durchschnittlich von 40 bis zu 80%.

Die monatliche Beitragssumme entscheidet die Höhe des Zuschusses der PKV

Welchen prozentualen Anteil die private Krankenversicherung für den Zahnersatz übernimmt, entscheidet in aller Regel der Tarif: Wer wenig monatlich zahlt, bekommt auch nur einen geringen Zuschuss. Die sehr günstigen Einsteiger-Tarife zahlen beispielsweise nur 40%.

Manche private Zusatzversicherungen verbinden ihre Zuzahlungen für den Zahnersatz auch mit den Leistungen, welche die gesetzliche Versicherung gewährt. Sie zahlen den identischen Betrag noch einmal dazu. Für den Versicherten bedeutet dies, dass er insgesamt in der Regel damit rechnen darf, dass 60% (Zwei Mal 30%) der Kosten für den Zahnersatz übernommen werden.

Das Bonus-Heft-Prinzip

Einige private Krankenversicherungen koppeln ihre Zuzahlungen für den Zahnersatz genau wie auch die GKV an ein Bonus-Heft. In dieses werden regelmäßige Kontrolluntersuchungen und Prophylaxe-Maßnahmen eingetragen. Die Idee dahinter lautet: Je besser der Patient für seine Zähne sorgt, desto unwahrscheinlicher ist es, dass er irgendwann einmal Zahnersatz benötigt. Wer die Maßnahmen und Untersuchungen, die im Bonusheft vermerkt werden, in schöner Regelmäßigkeit absolviert, bekommt höhere Zuzahlungen. Wessen Bonus-Heft hingegen verwaist ist, der bleibt auf einem größeren Anteil der Kosten sitzen.

Allerdings ist das Bonus-Heft anders als bei einigen GKV bei den PKV nicht verpflichtend, sondern ein Anreiz. Die Versicherten können sich auch gegen dieses entscheiden und einen anderen Tarif wählen. Allerdings sind dann die monatlichen Prämien höher oder die Zuzahlungen fallen geringer aus.

Sperrklauseln in den ersten beiden Versicherungsjahren

Zahnarzt Behandlung
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Die Versicherungen sind häufig von der „Angst“ getrieben, dass die Versicherten ihnen erst dann beitreten, wenn sie bereits einen kostspieligen Zahnersatz benötigen oder wissen, dass jener sehr bald benötigt wird. Praktisch alle Versicherungen haben deshalb Sperrklauseln in ihre Versicherungsverträge eingeflochten, welche die Zahlungen in den ersten beiden Versicherungsjahren begrenzen. Zumeist liegen die Sperrbeträge bei 1000 bzw. 2000 Euro.

Konkret bedeutet dies: Auch wenn die PKV eigentlich 100% der Behandlungskosten übernimmt, kann der Versicherte auf Kosten sitzen bleiben. Benötigt er im ersten Versicherungsjahr beispielsweise einen Zahnersatz, der 3000 Euro kostet, muss er 2000 Euro aus eigener Tasche bezahlen, weil die Sperrklausel greift.

Vorauszahlungen des Versicherten sind üblich

Anders als bei der GKV sind bei der PKV Vorauszahlungen durch den Versicherungsnehmer üblich. Dies betrifft besonders kleinere Beträge im dreistelligen Bereich. Die private Versicherung erstattet den Betrag anschließend. Unmittelbar ist erst einmal der Versicherte gegenüber dem Zahnersatz für die Rechnung haftbar, denn er hat als Patient den Behandlungsvertrag geschlossen.

Tipp: Heil- und Kostenplan ist unerlässlich

In der Regel erstellen die Zahnärzte von alleine vor der Behandlung einen Heil- und Kostenplan. Dieser dient als Kostenvoranschlag und kann entsprechend bei der eigenen Versicherung eingereicht werden. Geschieht die Erstellung nicht, sollte man als Patient unbedingt darauf drängen.

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